Vergleich der operativen Ergebnisse zwischen monopolarer und bipolarer Koagulation bei Hepatektomie: ein Neigungsscore

BMC Gastroenterology Band 22, Artikelnummer: 154 (2022) Diesen Artikel zitieren

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Um den Blutverlust während einer Hepatektomie zu reduzieren, wurden verschiedene hämostatische Geräte eingesetzt. Dennoch ist ein Vergleich zwischen monopolarer und bipolarer Koagulation, insbesondere deren Nützlichkeit oder Unterlegenheit, nur unzureichend dokumentiert. Ziel dieser Studie ist es, die Eigenschaften dieser hämostatischen Geräte aufzudecken.

Insgesamt wurden 264 Patienten eingeschlossen, die sich in unserer Einrichtung von Januar 2009 bis Dezember 2018 einer offenen Hepatektomie unterzogen hatten. Monopolare und bipolare hämostatische Geräte wurden in 160 (monopolare Gruppe) bzw. 104 (bipolare Gruppe) Fällen verwendet. Die operativen Ergebnisse und die thermische Schädigung der resezierten Proben wurden zwischen diesen Gruppen mithilfe eines Propensity-Score-Matchings anhand von Hintergrundfaktoren verglichen. Eine multivariate logistische Regressionsanalyse wurde durchgeführt, um prädiktive Faktoren für postoperative Komplikationen zu identifizieren.

Nach dem Propensity-Score-Matching wurden 73 Patienten pro Gruppe aufgenommen. Die monopolare Gruppe hatte eine signifikant geringere Gesamtoperationszeit (239 vs. 275 Minuten; P = 0,013) und einen signifikant geringeren intraoperativen Blutverlust (487 vs. 790 ml; P < 0,001). Allerdings waren die Inzidenzraten von Aszites (27,4 % vs. 8,2 %; P = 0,002) und intraabdominalen Infektionen Grad ≥ 3 (12,3 % vs. 2,7 %; P = 0,028) in der monopolaren Gruppe signifikant höher. Die thermische Schädigung der resezierten Proben war in der monopolaren Gruppe signifikant länger (4,6 vs. 1,2 mm; P < 0,001). Die Verwendung eines monopolaren hämostatischen Geräts war ein unabhängiger Risikofaktor für Aszites (Odds Ratio 5,626, 95 %-Konfidenzintervall 1,881–16,827; P = 0,002) und schwere intraabdominale Infektionen (Odds Ratio 5,905, 95 %-Konfidenzintervall 1,096–31,825); P = 0,039).

Obwohl monopolare Geräte eine hervorragende hämostatische Wirkung haben, können sie die Restleber schädigen. Die Verwendung monopolarer Geräte kann einer der Faktoren sein, die die Häufigkeit von Komplikationen erhöhen.

Peer-Review-Berichte

Blutverlust und Transfusionen während einer Leberoperation erhöhen Morbidität und Mortalität [1]. Schwere postoperative Komplikationen verschlechtern die Langzeitprognose bei Patienten mit bösartigen Lebererkrankungen. Zur Minimierung des intraoperativen Blutverlusts stehen derzeit mehrere chirurgische Methoden zur Leberdurchtrennung und -koagulation zur Verfügung [2, 3]. Zu den klassischen Resektionstechniken gehören Fingerfrakturen, scharfe Dissektionen und Quetschklemmen [4, 5]. Kürzlich wurde ein chirurgischer Ultraschallabsauger verwendet, um einen schnellen und sicheren chirurgischen Eingriff zu ermöglichen [6]. Darüber hinaus wurden für die Durchtrennung des Leberparenchyms verschiedene hämostatische Koagulations- und Schneidgeräte wie Ultraschallskalpelle eingesetzt, und in den letzten Jahrzehnten wurden bei diesen Geräten Fortschritte erzielt [7,8,9,10]. Dank dieser Techniken und der perioperativen Pflege konnte die postoperative Sterblichkeitsrate auf 3,7 % gesenkt werden. Allerdings bleibt die Morbiditätsrate (25,7 %) unbefriedigend [11].

Ein weiches Koagulationssystem mit einer monopolaren Elektrode ist ein neuartiges hämostatisches Gerät, das eine computergesteuerte Niederspannung ohne elektrische Entladung liefert; Wärme wird in die tieferen Bereiche der Leber übertragen und gleichzeitig die Karbonisierung des Gewebes verhindert [12, 13]. Allerdings gibt die durch dieses Gerät verursachte Hitzeschädigung der Restleber weiterhin Anlass zur Sorge. Eine tiefe thermische Schädigung kann postoperativ zu Lebernekrose und Gallenleckage führen, was zu Morbidität führen kann [14].

Ein mit Kochsalzlösung gekoppeltes bipolares Zangenkoagulationssystem gilt ebenfalls als sicheres und zuverlässiges hämostatisches Gerät zur Verringerung intraoperativer Blutungen [15]. Es wird auch häufig von Neurochirurgen verwendet, da es kleine Blutgefäße neben einem Nerv sicher kauterisieren kann, ohne Schaden zu verursachen, sofern der Operateur das Nervengewebe nicht einklemmt [16, 17]. Im Gegensatz dazu ist der koagulative Effekt der bipolaren Koagulation schwächer als der der monopolaren Koagulation und führt tendenziell zu einer Verlängerung der Transektionszeit [18].

Obwohl einige Studien die Rolle von hämostatischen Geräten bei der Leberdurchtrennung untersucht haben, ist ein Vergleich zwischen monopolarer und bipolarer Koagulation, insbesondere deren Nützlichkeit oder Unterlegenheit, nur unzureichend dokumentiert [3, 15, 18]. Der Zweck dieser retrospektiven Kohortenstudie bestand darin, zu untersuchen, ob das monopolare Gerät eine bessere hämostatische Effizienz als das bipolare Gerät aufweist und ob das monopolare Gerät die postoperativen Komplikationen erhöht.

Von Januar 2009 bis Dezember 2018 wurden an der Hamamatsu University School of Medicine, Japan, 337 aufeinanderfolgende Patienten einer Leberresektion unterzogen. Zu den Zulassungskriterien gehörte eine geplante offene Leberresektion wegen gutartiger oder bösartiger hepatobiliärer Erkrankungen, die eine Durchtrennung des Leberparenchyms mit dem chirurgischen Ultraschallsauger Cavitron (CUSA; Valleylab, Boulder, CO, USA) erforderte. Das hämostatische Gerät auf der schneidenden Leberoberfläche verwendete eine mit Kochsalzlösung gekoppelte weiche Koagulation der IO advanced monopolaren Elektrode mit dem VIO 300 D-System (Erbe Elektromedizin GmbH, Tübingen, Deutschland) (monopolare Gruppe) oder eine mit Kochsalzlösung gekoppelte bipolare Zangenkoagulation mit dem MALIS Bipolar Elektrochirurgisches System (CMC-III, Codman; Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA) (bipolare Gruppe) (Abb. 1). 65 Patienten, die sich einer laparoskopischen Leberresektion unterzogen hatten, wurden ausgeschlossen, da in allen Fällen die monopolare Elektrode verwendet wurde. Drei Patienten, bei denen ein anderes hämostatisches Gerät verwendet wurde, und fünf, die sich einer Operation ohne CUSA unterzogen, wurden ebenfalls ausgeschlossen.

Hämostatische Geräte. Während der Koagulation des Leberparenchyms wird Kochsalzlösung durch die Elektrodenspitze getropft, um das Anhaften von Blutgerinnseln zu verhindern. Das Ende des Schlauchs wird zur Tropfinfusion mit einer Kochsalzlösungsflasche verbunden. ein monopolares Gerät, b bipolares Gerät

Die Daten aller Patienten wurden im Nachbeobachtungszeitraum nacheinander erhoben. Die Ergebnisse von Patienten, die sich einer monopolaren Koagulation unterzogen, wurden mit denen von Patienten verglichen, die sich einer bipolaren Koagulation unterzogen. Die Ergebnisse wurden mithilfe der Propensity Score Matching (PSM)-Methode analysiert. Postoperative Komplikationen wurden gemäß der Clavien-Dindo (CD)-Definition klassifiziert [19]. Aszites wurde in Betracht gezogen, wenn das Körpergewicht des Patienten oder das Volumen der Drainageflüssigkeit zunahm oder wenn Ultraschall oder CT eine Flüssigkeitsansammlung ergaben. Der Verdacht auf eine intraabdominale Infektion bestand, wenn der Patient schweres Fieber hatte oder wenn die Entzündungsmarker erhöht waren; Dies wurde mittels Ultraschall oder CT-Scan bestätigt. Die Definitionen von Aszites und intraabdominaler Infektion sind in den Ergänzungstabellen 1 und 2 aufgeführt. Zusätzlich wurde der umfassende Komplikationsindex (CCI), berechnet als Summe aller nach Schweregrad gewichteten Komplikationen, ausgewertet [20]. Die Einverständniserklärung zur Datenerfassung wurde mithilfe der Opt-out-Methode auf der Startseite der Website unserer Einrichtung (https://www.hama-med.ac.jp/research/clinical-res/erc/disclosure-info/index.html) eingeholt ). Diese Studie wurde vom Ethikausschuss unserer Einrichtung (Genehmigungsnummer 17–124) gemäß den ethischen Richtlinien für klinische Studien des japanischen Ministeriums für Gesundheit, Arbeit und Soziales genehmigt.

Die Leberdurchtrennung wurde mit dem CUSA unter intermittierendem Pringle-Manöver durchgeführt. Dies bestand darin, die Pfortadertriade für 15 Minuten im Fall einer normalen Leber und für 10 Minuten im Fall einer Leberfunktionsstörung zu klemmen und die Klemme in beiden Fällen für 5-Minuten-Intervalle zu lösen. Die Entscheidung über die Art des verwendeten Energiegeräts, beispielsweise die Gefäßversiegelungssysteme Harmonic, LigaSure und EnSeal, wurde auf der Grundlage der Präferenz des Chirurgen getroffen. Diese Energiegeräte werden zur Lebermobilisierung und Lymphknotendissektion verwendet und wurden nicht für die Leberparenchymdurchtrennung angepasst. Kleine Gefäße (Durchmesser < 2 mm) wurden mit dünnen (3–0) Nähten abgebunden oder mit Elektrokauterisation koaguliert. Große Gefäße (Durchmesser ≥ 2 mm) wurden mit dünnen (3–0) Nähten ligiert. Glissonäste des Primär- oder Sekundärstamms wurden mit einem linearen Klammergerät doppelt abgebunden oder ligiert. Die isolierte große Lebervene wurde mit einer laufenden Naht verschlossen oder mit einem linearen Klammernahtgerät abgebunden. Während der Leberdurchtrennung wurde die Blutung aus der Schnittfläche mithilfe des hämostatischen Geräts, sanfter Kompression oder Naht kontrolliert. Um den Gallenaustritt nach einer Lebertransektion zu untersuchen, wurde wie bereits berichtet ein intraoperativer Gallenaustrittstest durchgeführt [21].

Zu den Kriterien für die Drainageentfernung gehörten: (1) Drainagevolumen < 200 ml und (2) Drainageflüssigkeit war nicht mit Gallensaft kontaminiert. Wenn das Drainagevolumen am 7. postoperativen Tag > 200 ml betrug, wurde die Drainage entfernt, wenn die Drainageflüssigkeit aseptisch war. Zusätzlich wurden Diuretika verabreicht oder die Einstichstelle der Drainage vernäht.

Um den durch hämostatische Geräte verursachten thermischen Schaden zu bewerten, konzentrierten wir uns auf die Schnittfläche resezierter Proben mit dem maximalen Tumordurchmesser. Die Proben wurden in 10 % neutral gepuffertem Formalin fixiert. Histopathologische Untersuchungen wurden an Hämatoxylin-Eosin-gefärbten Schnitten durchgeführt. Zwei Chirurgen (SI und MT), denen keine klinischen Informationen bekannt waren, einschließlich des verwendeten hämostatischen Geräts, bewerteten unabhängig voneinander die verbrannte Länge in resezierten Proben. Sie maßen den Durchschnitt von drei Stellen in formalinfixierten Proben, wenn die Kante gleichmäßig verbrannt war, oder sie maßen nur eine Stelle, wenn die Kante teilweise verbrannt war. Es wurde der von den beiden Chirurgen gemessene Durchschnittswert übernommen.

Alle kontinuierlichen Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) oder Median (Bereich, Interquartilbereich) ausgedrückt. Zum Vergleich kontinuierlicher Variablen wurde der Mann-Whitney-U-Test oder Student-t-Test verwendet. Zum Vergleich kategorialer Variablen wurde der Chi-Quadrat-Test nach Pearson oder der exakte Test nach Fisher verwendet. PSM wurde verwendet, um Verzerrungen in den Grundlinienschwankungen zwischen den beiden Gruppen zu korrigieren. Es wurde ein Greedy-Matching (1:1-Verhältnis ohne Ersatz) unter Verwendung einer Dicke von 0,2 SD des Logits des geschätzten Neigungswerts durchgeführt. Der Neigungsscore wurde basierend auf der Diagnose, der Hintergrunderkrankung der Leber, der Art der Resektion, der Lymphknotendissektion, der Gallenrekonstruktion, der neoadjuvanten Chemotherapie, dem Gesamtbilirubinspiegel (mg/dl) (≥ 1,1 oder < 1,1), dem Aspartattransaminasespiegel (AST, IU/L) (≥ 31 oder < 31), Albuminspiegel (g/dl) (≥ 3,9 oder < 3,9), Prothrombinaktivität (≥ 69 % oder < 69 %), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (≥ 69 % oder < 69). %), Hämoglobinspiegel (g/dl) (≥ 11,4 oder < 11,4) und Indocyaningrün-Retentionsrate nach 15 Minuten (ICGR15) (≥ 10 % oder < 10 %) unter Verwendung des logistischen Regressionsmodells. Die Schwelle der Testwerte basierte auf den Kriterien unseres Instituts. Ein lineares Mixed-Effects-Modell für wiederholte Messungen wurde verwendet, um den Zusammenhang zwischen dem hämostatischen Gerät und der postoperativen Blutuntersuchung, einschließlich der Werte von AST, C-reaktivem Protein (CRP) und Albumin, an jedem postoperativen Tag zu bestimmen. Paarweise Vergleiche mit Bonferroni-Korrektur wurden verwendet, um Paare von postoperativen Tagen zu vergleichen. Signifikante Unterschiede zwischen hämostatischen Geräten wurden an jedem postoperativen Tag mithilfe des Student-T-Tests bei unabhängigen Stichproben oder des Welch-Tests analysiert. Eine multivariate logistische Regressionsanalyse wurde durchgeführt, um prädiktive Faktoren für postoperative Komplikationen zu identifizieren. Das Odds Ratio (OR) und das 95 %-Konfidenzintervall (CI) wurden berechnet. Alle Berechnungen wurden mit der SPSS Statistics-Software Version 26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) durchgeführt und P-Werte < 0,05 wurden als signifikant angesehen.

Insgesamt 264 Patienten, die sich einer offenen Hepatektomie unterzogen, wurden nach der Art des verwendeten hämostatischen Geräts in die monopolare und bipolare Gruppe eingeteilt (Abb. 2). Fast alle Patienten waren Japaner, bis auf einen Chinesen. Vor November 2011 wurden 104 Patienten mit einer bipolaren Pinzette als Koagulationsgerät operiert. Von Dezember 2011 bis Dezember 2018 wurden 160 Patienten mittels monopolarer Koagulation operiert. Zu den Energiegeräten, die zur Lebermobilisierung und Lymphknotendissektion eingesetzt wurden, gehörten die Gefäßversiegelungssysteme Harmonic, LigaSure und EnSeal; Diese wurden jedoch nicht zur Leberparenchymdurchtrennung verwendet. Tabelle 1 zeigt den Patientenhintergrund, die Art des chirurgischen Eingriffs und die Labordaten der beiden Gruppen. Zwischen den beiden Gruppen wurden einige signifikante Unterschiede in Bezug auf Diagnose, Lymphknotendissektion, Gallenrekonstruktion, AST-Spiegel, Albuminspiegel, Prothrombinaktivität, aktivierte partielle Thromboplastinzeit, Hämoglobinspiegel und ICGR15 beobachtet.

Flussdiagramm für die Studie. CUSA, chirurgischer Ultraschall-Aspirator Cavitron; PSM, Propensity-Score-Matching

Da Unterschiede in den präoperativen Parametern den postoperativen Verlauf nach einer Leberresektion beeinflussen können, wurde zwischen den beiden Gruppen eine PSM durchgeführt. Nach dem Matching zeigten 73 ausgeglichene Patienten in jeder Gruppe ähnliche Ergebnisse (Tabelle 2).

Tabelle 3 zeigt die intraoperativen Ergebnisse nach PSM. Die gesamte Operationszeit (239 [74–673] vs. 275 [89–562] Minuten; P = 0,013), das Blutverlustvolumen (487 [0–3275] vs. 790 [145–8030] ml; P < 0,001 ) und das Volumen der Transfusion roter Blutkörperchen (0 [0–1120] vs. 0 [0–3360] ml; P = 0,002) waren in der bipolaren Gruppe signifikant höher als in der monopolaren Gruppe. Für jeden Parameter, einschließlich AST, CRP und Albumin, wurden statistische Wechselwirkungen zwischen dem hämostatischen Gerät und dem postoperativen Tag gezeigt (Tabelle 4). Alle statistischen Unterschiede im AST zwischen jedem postoperativen Tag waren signifikant (Abb. 3a, Tabellen 4 und 5), mit Ausnahme der Tage 5 bis 7. Der AST-Wert an jedem postoperativen Tag war in der monopolaren Gruppe signifikant höher als in der bipolaren Gruppe (Abb . 3a, Tabelle 4). Beim Fokussieren auf den postoperativen Tag 5 war der CRP-Spiegel in der monopolaren Gruppe signifikant höher als in der bipolaren Gruppe (Abb. 3b, Tabelle 4). Der Ernährungszustand war in der monopolaren Gruppe an den postoperativen Tagen 1, 3, 5 und 7 signifikant schlechter als in der bipolaren Gruppe (Abb. 3c, Tabelle 4).

Postoperative Blutuntersuchung. Postoperative Blutuntersuchungen werden für die monopolare Gruppe als schwarze Linie und für die bipolare Gruppe als gepunktete schwarze Linie dargestellt. Fehlerbalken geben den Standardfehler an. Sternchen geben Signifikanz an (*P < 0,05)

Während des gesamten postoperativen Verlaufs waren die gesamten postoperativen Komplikationsraten und die Inzidenzraten schwerer klinisch relevanter Komplikationen (CD-Grad ≥ 3) in der monopolaren Gruppe tendenziell höher als in der bipolaren Gruppe (63,0 % vs. 47,9 %, P = 0,067). und 24,7 % vs. 13,7 %, P = 0,093; Tabelle 6). Darüber hinaus war die Prävalenz von Aszites in der monopolaren Gruppe signifikant höher als in der bipolaren Gruppe (27,4 % vs. 8,2 %; P = 0,002). Schwere intraabdominale Infektionen traten als Komplikation in der monopolaren Gruppe häufiger auf als in der bipolaren Gruppe (12,3 % vs. 2,7 %; P = 0,028). Darüber hinaus war der Schweregrad der postoperativen Morbidität, bewertet anhand des CCI-Scores, in der monopolaren Gruppe signifikant höher als in der bipolaren Gruppe (8,7 [0,00–100] vs. 0,0 [0,00–52,4]; P = 0,032).

Klinische Merkmale, geschichtet nach Aszites, sind in Tabelle 7 dargestellt. Diagnose, Hintergrundzustand der Leber, Prothrombinaktivität (≥ 69 % oder < 69 %), Thrombozytenzahl (≥ 15,3 × 104/μL oder < 15,3 × 104/μL), Child-Pugh In der univariaten Analyse wurden der Score und die Verwendung von hämostatischen Geräten als signifikante Risikofaktoren für Aszites identifiziert. Eine multivariate logistische Regressionsanalyse zeigte, dass die Art des verwendeten hämostatischen Geräts (OR 5,626; 95 %-KI 1,881–16,827; P = 0,002) ein unabhängiger Risikofaktor war. Der Zusammenhang zwischen einer intraabdominalen Infektion vom Grad ≥ 3 und perioperativen Merkmalen ist in Tabelle 8 dargestellt. Die Ergebnisse zeigten, dass die Lymphknotendissektion (OR 8,661; 95 %-KI 1,985–37,794; P = 0,004), der AST-Wert (≥ 31 oder < 31) betrug IU/L) (OR 0,151; 95 %-KI 0,028–0,823; P = 0,029) und die Art des verwendeten hämostatischen Geräts (OR 5,905; 95 %-KI 1,096–31,825; P = 0,039) waren unabhängige Risikofaktoren für postoperative Komplikationen.

Der Grad der thermischen Schädigung wurde in 146 resezierten Proben als alternatives Maß für die thermische Schädigung der Restleber beurteilt. In der weißen Zone wurden schwere Schäden festgestellt, darunter hepatozelluläre Degeneration, Erweiterung des Sinusraums, Quetschdegeneration der Glisson-Scheide, Blutung und Hyperämie (Abb. 4a–d). Der bei Verwendung eines monopolaren hämostatischen Geräts beobachtete thermische Schaden war deutlich länger als der bei Verwendung eines bipolaren hämostatischen Geräts (4,6 [0,0–13] vs. 1,2 [0,0–9,3] mm; P < 0,001) (Abb. 4e). Darüber hinaus war die Inzidenz von Aszites in der Gruppe mit langer thermischer Schädigung signifikant höher, wenn die Länge der thermischen Schädigung in zwei Gruppen unterteilt wurde (nämlich kurz [< 4 mm, 93 Fälle] und lang [≥ 4 mm, 53 Fälle]). als in der Gruppe mit kurzen thermischen Schäden (26,4 % vs. 10,8 %; P = 0,014) (Abb. 4f). Die Häufigkeit intraabdominaler Abszesse war tendenziell auch in der Gruppe mit langer thermischer Schädigung höher als in der Gruppe mit kurzer thermischer Schädigung (17,0 % vs. 7,5 %; P = 0,079) (Abb. 4g).

Histopathologische Untersuchung der thermischen Schädigung der resezierten Proben. a Makroskopische Befunde ergaben, dass das verbrannte Gebiet in zwei Bereiche unterteilt war, von einer „weißen Zone“ bis zu einer „grauen Zone“. Der Bereich zwischen der „Grauzone“ und Tumoren wurde als „Normalzone“ erkannt. Die Messung der verbrannten Fläche wird mit der schwarzen Linie angezeigt. b Darstellung makroskopischer Befunde. c Die schwarz gepunktete Linie markiert die Grenze zwischen der „weißen Zone“ und der „grauen Zone“. Maßstabsleiste: 1 mm. d In der „weißen Zone“ wurden hepatozelluläre Degeneration, Erweiterung des Sinusoidraums, Quetschdegeneration der Glisson-Scheide, Blutung und Hyperämie beobachtet. Maßstabsbalken: 250 μm. e Länge der thermischen Schädigung in den resezierten Proben, verursacht durch hämostatische Geräte. Horizontale Linien bezeichnen Medianwerte; Kästchen bezeichnen den Interquartilbereich; Whisker bezeichnen Minimal- und Maximalwerte. f Inzidenzrate von Aszites. g Inzidenzrate intraabdominaler Abszesse. Sternchen geben Signifikanz an (*P < 0,05)

Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass das monopolare Gerät zu höheren postoperativen Komplikationen führte als das bipolare Gerät. Diese Studie zeigte, dass die Inzidenz von Aszites aller Schweregrade und intraabdominalen Infektionen ≥ Grad 3 nach Verwendung des monopolaren Geräts signifikant höher war als nach Verwendung des bipolaren Geräts. Bemerkenswert ist, dass der CCI-Score in der monopolaren Gruppe signifikant höher war als in der bipolaren Gruppe.

Frühere Studien berichteten, dass das monopolare Gerät im Vergleich zum bipolaren Gerät effizient und sicher war, um die Operationszeit und chirurgische Blutungen zu verkürzen, ohne dass die Komplikationen zunahmen [12, 13]. Bei der Verwendung des monopolaren Geräts war jedoch Vorsicht geboten, als während der Operation eine Hyperthermie, eine großflächige Verbrennung der Restleber und ein erhöhter postoperativer Transaminasespiegel auftraten. Ein weiterer Grund zur Sorge im Zusammenhang mit dem monopolaren Gerät waren verzögert einsetzende postoperative Komplikationen, die möglicherweise durch Verbrennungen verursacht wurden; Es wurde jedoch kein Anstieg schwerwiegender Komplikationen beobachtet [12]. Der Grund für diese Diskrepanz ist nicht bewiesen.

Eine Metaanalyse ergab, dass perioperative Bluttransfusionen bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom mit einem erhöhten Risiko für Tod, Rezidiv und postoperative Komplikationen verbunden waren [22]. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit einer sorgfältigen Durchführung chirurgischer Techniken, um den Blutverlust zu minimieren. Zur Reduzierung von Blutverlust und Bluttransfusionen wurden verschiedene Methoden eingesetzt, wie z. B. die Leberdurchtrennung mit den Verschlusssystemen CUSA, Harmonic, LigaSure und EnSeal, der Gefäßverschluss mithilfe des Pringle-Manövers und der intraoperative niedrige zentrale Venendruck [2,3, 4, 6,7,8, 10, 23,24,25,26]. Tritt dagegen eine Blutung aus der Schnittfläche der Leber auf, ist ein blutstillendes Gerät erforderlich. Mehrere hämostatische Geräte, beispielsweise solche, die eine sanfte Koagulation mit einer monopolaren Elektrode ermöglichen, eine monopolare schwimmende Kugel (TissueLink; Salient Surgical Technologies, Inc., Portsmouth, NH, USA), ein Coolinside-Gerät (Apeiron Medical, Valencia, Spanien) und das B. die bipolare Zangenkoagulation, wurden in den letzten Jahren klinisch eingesetzt [3, 15, 18, 27, 28]. Die bipolare Kauterisation bietet auch Vorteile im Hinblick auf einen geringeren Blutverlust während der Hepatektomie und eine verkürzte Operationszeit [29, 30]. Jedes Gerät hat seinen eigenen Vorteil; Bisher besteht jedoch kein Konsens über die ideale Methode für die Hepatektomie. Daher wählen Leberchirurgen das hämostatische Gerät nach ihren Wünschen aus. Ziel dieser Studie war es, die Vor- und Nachteile der monopolaren und bipolaren Koagulationsgeräte zur Blutstillung bei Hepatektomie und postoperativen Komplikationen zu klären.

Wir stellten mehrere Verzerrungen hinsichtlich der Patientenmerkmale zwischen den beiden Gruppen fest. Um Verzerrungen zu minimieren, wurde PSM entsprechend der zugrunde liegenden Lebererkrankung, den präoperativen Leberfunktionen und der Art der chirurgischen Eingriffe durchgeführt. Dieses statistische Verfahren wurde häufig zur Analyse von Gruppen mit unterschiedlichem Hintergrund angewendet [3, 31, 32]. Der Typ der Energiegeräte war nicht als Parameter im PSM enthalten und hätte das Ergebnis der Hepatektomie nicht beeinflusst, da diese Geräte nur zur Lebermobilisierung und Lymphknotendissektion verwendet wurden und die Leberparenchymdurchtrennung mittels CUSA und manueller Ligation durchgeführt wurde. Nach dem Matching zeigte die monopolare Gruppe eine Verringerung des Blutverlusts, des Transfusionsvolumens und der gesamten Operationszeit. Dieser Befund deutete darauf hin, dass das monopolare hämostatische Gerät eine stärkere und schnellere Koagulationswirkung hatte als das bipolare hämostatische Gerät. Im Gegenteil, ein Anstieg des AST-Spiegels wurde in der monopolaren Gruppe häufiger beobachtet als in der bipolaren Gruppe. Das monopolare System nutzt ein computergesteuertes Niederspannungsniveau ohne elektrische Entladung und überträgt daher Wärme in die tieferen Bereiche der Leber [12, 13]. Im Gegensatz dazu kann das bipolare System nur aktive Blutungen zwischen den Zangen kauterisieren, ohne angrenzendes Gewebe zu beschädigen [16, 17]. Darüber hinaus kann eine thermische Schädigung der tiefen Schnittfläche der Leber vermieden werden. Wie bereits berichtet, kam es bei kontinuierlicher Verwendung eines monopolaren Systems während der Transektion zu einer hyperthermischen und großflächigen Verbrennungsschädigung der verbleibenden Leberoberfläche, die die postoperativen Transaminasewerte erhöhen oder andere unerwartete Leberfunktionsstörungen verursachen kann [12, 13].

Als nächstes betrachteten wir die individuellen Komplikationen, die mit Hitzeschäden einhergehen. Eine der schwerwiegendsten Komplikationen nach einer Hepatektomie ist eine intraabdominale Infektion. In der vorliegenden Studie wurde in der monopolaren Gruppe ein signifikanter Anstieg schwerer intraabdominaler Infektionen beobachtet. Es wurde jedoch kein statistischer Unterschied in Bezug auf Gallenlecks zwischen den beiden Gruppen festgestellt. Kleinere Gallengangsschäden, die durch den Gallenlecktest nicht erkennbar sind, können durch Hitzeverletzungen verursacht werden. Eine frühere Studie ergab einen signifikanten Anstieg des Gallenverlusts bei Verwendung eines monopolaren hämostatischen Geräts [33]. In einer anderen Studie wurde über eine schwere Verletzung des Gallengangs berichtet, die durch längere Einwirkung der durch das monopolare Gerät erzeugten Hitze verursacht wurde [34]. Im Gegensatz dazu kann die bipolare Koagulation eine tiefe Parenchymnekrose und einen durch tiefe Gallennekrose verursachten Gallenaustritt verhindern [35, 36]. In einem Schweinemodell ergab die histologische Untersuchung, dass der durch das monopolare Gerät verursachte thermische Schaden tiefer als 10 mm war, während der durch das bipolare Gerät verursachte Schaden 2–3 mm tief war [14]. In unserer Studie war auch das Ausmaß der thermischen Schädigung der resezierten Proben in der monopolaren Gruppe größer als in der bipolaren Gruppe. Darüber hinaus war die Inzidenz intraabdominaler Infektionen tendenziell in der Gruppe mit langen thermischen Schäden höher.

Eine weitere besorgniserregende individuelle Komplikation ist der Aszites. In unserer Studie war die Aszitesrate in der monopolaren Gruppe signifikant höher als in der bipolaren Gruppe. Durch monopolare Geräte verursachte Schäden an der Restleber könnten die Leberregeneration verzögern und die Linderung von Entzündungen verlängern, was möglicherweise zu einer höheren Inzidenzrate von Aszites führen könnte. Eine frühere Studie ergab, dass Leberfunktionsstörungen, einschließlich niedriger Serumalbumin- und Thrombozytenzahlwerte, ein prognostischer Faktor für die Prävalenz von Aszites sind [37]. Wie bisher besprochen, kann eine ausgedehnte Schädigung der Restleber die Reservekapazität der Leber verschlechtern und zu einem Anstieg der Aszites-Inzidenz führen.

Komplikationen nach einer Hepatektomie sind komplex und stehen in engem Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen, der Anästhesietechnik, der präoperativen Beurteilung und dem postoperativen Management [38]. In dieser Studie identifizierte eine multivariate Analyse zahlreiche klinische Parameter als Risikofaktoren für Aszites oder schwere intraabdominale Infektionen. Überraschenderweise war die Art des verwendeten hämostatischen Geräts ein unabhängiger Risikofaktor für beide Komplikationen.

Abschließend haben wir die Gesamtmorbidität mithilfe des CCI-Scores bewertet, der auf der Grundlage der Komplikationsbewertung nach CD-Klassifizierung berechnet wird und jede nach einem Eingriff auftretende Komplikation berücksichtigt [20]. Die Gesamtmorbidität wird von 0 (keine Komplikation) bis 100 (Tod) bewertet. Die CD-Klassifizierung umfasst nur die schwerwiegendsten Komplikationen; Umgekehrt fasst der CCI-Score die gesamte postoperative Komplikationsrate im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff zusammen, selbst wenn mehrere Komplikationen auftreten [39]. Der CCI-Score gilt als sensibler als die CD-Klassifikation bei der Meldung postoperativer Morbidität bei Leberoperationen [40]. Basierend auf dem CCI-Score war die Schwere der Gesamtkomplikationen in der monopolaren Gruppe signifikant höher als in der bipolaren Gruppe. Postoperative Komplikationen werden jedoch durch andere Faktoren als operative Eingriffe, Energiegeräte oder hämostatische Geräte beeinflusst. Zur Klärung unserer Ergebnisse ist eine prospektive Validierungsstudie erforderlich.

Diese Studie weist einige potenzielle Einschränkungen auf. Erstens war der historische Hintergrund ein anderer; Von 2009 bis 2011 wurde ein bipolares Gerät verwendet, während von 2011 bis 2018 ein monopolares Gerät verwendet wurde. Der Chefchirurg (TS) war während des gesamten Studienzeitraums derselbe, und die Indikationen für eine Leberresektion und die Wahl des Verfahrens wurden unter Konstanten entschieden Kriterien. Allerdings könnten eine Lernkurve bei den Operationstechniken und andere Störfaktoren die Ergebnisse beeinflusst haben. Zweitens wurden die Daten aus einer retrospektiven Single-Center-Kohorte mit einer kleinen Stichprobengröße abgeleitet. Drittens kann der Propensity Score nicht gemessene Störfaktoren nicht eliminieren, da er eine Zusammenfassung der gemessenen Kovariaten ist. Es ist auch schwierig, Willkür durch statistische Anpassung vollständig zu beseitigen. Schließlich entspricht die thermische Schädigung der resezierten Proben nicht immer einer Schädigung der Restleber. Vor diesem Hintergrund sollten die Ergebnisse dieser Studie durch andere groß angelegte Serien oder multizentrische randomisierte kontrollierte Studien überprüft werden. Daher planen wir die Durchführung einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie auf Basis dieser retrospektiven Kohortenstudie.

Die Ergebnisse dieser Studie können die Auswirkungen hämostatischer Geräte aufklären und Chirurgen bei der ordnungsgemäßen Verwendung chirurgischer Geräte unterstützen. Angesichts der Ausbreitung von Hitzeschäden sollte das monopolare System tatsächlich nur zur punktuellen Blutstillung eingesetzt werden. Darüber hinaus sollte dieses Gerät nicht in der Nähe des Glisson-Hauptstiels verwendet werden, um eine intraabdominale Infektion oder einen Gallenaustritt zu verhindern.

Obwohl monopolare Geräte eine ausgezeichnete hämostatische Kapazität haben, können sie die Restleber stärker schädigen. Die Verwendung monopolarer Geräte kann einer der Faktoren sein, die im Vergleich zur Verwendung bipolarer Geräte die Häufigkeit von Komplikationen wie intraabdominellen Infektionen und Aszites erhöhen.

Alle während dieser Studie generierten oder analysierten Daten sind in diesem veröffentlichten Artikel enthalten.

Cavitron Ultraschall-Chirurgieabsauger

Propensity-Score-Matching

Clavien-Dindo

Umfangreicher Komplikationsindex

Standardabweichung

Aspartattransaminase

Indocyaningrün-Retentionsrate nach 15 Minuten

C-reaktives Protein

Wahrscheinlichkeit

Konfidenzintervall

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Ryuta Muraki, Yoshifumi Morita, Shinya Ida, Ryo Kitajima, Satoru Furuhashi, Makoto Takeda, Hirotoshi Kikuchi, Yoshihiro Hiramatsu und Hiroya Takeuchi

Abteilung für perioperative Funktionspflege und -unterstützung, Hamamatsu University School of Medicine, 1-20-1 Handayama, Higashi-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 431-3192, Japan

Yoshihiro Hiramatsu

Abteilung für gastroenterologische Chirurgie, Iwata City Hospital, 512-3 Ohkubo, Iwata, Shizuoka, 438-8550, Japan

Atsuko Fukazawa und Takanori Sakaguchi

Abteilung für diagnostische Pathologie, Hamamatsu University School of Medicine, 1-20-1 Handayama, Higashi-ku, Hamamatsu, Shizuoka, 431-3192, Japan

Mayu Fukushima

Fakultät für Sozialpolitik und Verwaltung, Hosei-Universität, Aihara 4342, Machida, Tokio, 194-0298, Japan

Eisaku Okada

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RM und YM haben das Manuskript entworfen und geschrieben. RM, YM und HT waren am Studiendesign und der Dateninterpretation beteiligt. RM, YM, SI, RK, SF, MT, HK, YH, AF, TS, MF und HT waren an der Datenerfassung beteiligt. RM, YM und EO analysierten die Daten. Alle Autoren haben das Manuskript gelesen und genehmigt.

Korrespondenz mit Yoshifumi Morita.

Die Einverständniserklärung zur Datenerfassung wurde mithilfe der Opt-out-Methode auf der Startseite der Website unserer Einrichtung (https://www.hama-med.ac.jp/research/clinical-res/erc/disclosure-info/index.html) eingeholt ). Diese Studie wurde vom Ethikprüfungsgremium der Hamamatsu University School of Medicine (Genehmigungsnummer 17–124) gemäß den ethischen Richtlinien für klinische Studien des japanischen Ministeriums für Gesundheit, Arbeit und Soziales genehmigt.

Unzutreffend.

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

Springer Nature bleibt neutral hinsichtlich der Zuständigkeitsansprüche in veröffentlichten Karten und institutionellen Zugehörigkeiten.

. Ergänzende Tabelle 1. Klassifizierung chirurgischer Komplikationen bei Aszites. Ergänzende Tabelle 2. Klassifizierung chirurgischer Komplikationen bei intraabdominaler Infektion.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Muraki, R., Morita, Y., Ida, S. et al. Vergleich der operativen Ergebnisse zwischen monopolarer und bipolarer Koagulation bei Hepatektomie: eine Propensity-Score-Matched-Analyse in einem einzigen Zentrum. BMC Gastroenterol 22, 154 (2022). https://doi.org/10.1186/s12876-022-02231-y

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Eingegangen: 5. Januar 2022

Angenommen: 21. März 2022

Veröffentlicht: 29. März 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-022-02231-y

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Vergleich der operativen Ergebnisse zwischen monopolarer und bipolarer Koagulation bei Hepatektomie: ein Neigungsscore